¿Cuántas ecografías debo hacerme durante el embarazo?

No existe, en el mundo, una única recomendación respecto del número de ecografías que deben realizarse durante el embarazo de bajo riesgo.

Sin embargo, en muchos países hay un acuerdo tácito que considera como razonable realizar una ecografía detallada de SCREENING por trimestre en pacientes de bajo riesgo y ajustar este número de acuerdo a los hallazgos.

Lo que propone el Instituto Radiológico es lo siguiente:

• Screening de la semana 6 a la 9: confirmación del embarazo, ubicación, vitalidad embrionaria, diagnóstico de corionicidad en embarazos dobles.
• Screening de la semana 11 a la 14: screening de primer trimestre para anomalías cromosómicas, preeclampsia y restricción de crecimiento intraútero.
• Screening de la semana 16 a la 18: ecografía biométrica.
• Screening de la semana 22 a la 24: scan detallado (morfológico), screening de preeclampsia y parto de pretérmino.
• Screening de la semana 34 a la 36: ecografía biométrica, evaluación de líquido amniótico.

¿Qué es el screening?

Los estudios de screening o cribado son pruebas, en general no invasivas, que se realizan a una población de bajo riesgo con la intención de identificar a individuos en etapas precoces de una enfermedad o con alto riesgo de desarrollarla.

En el embarazo, los métodos de screening tienen como objetivo detectar tempranamente enfermedades fetales y embarazadas con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones que puedan afectar la salud de la madre y el bebé.

En medicina perinatal, los métodos de screening, se han enfocado en las siguientes patologías que causan una importante proporción de las muertes perinatales y maternas:

• Malformaciones congénitas (cardiopatías y espina bífida).
• Trisomías fetales (síndrome de down).
• Parto prematuro (primera causa de muerte infantil).
• Trastornos hipertensivos del embarazo (fundamentalmente la preeclampsia).
• Desviaciones del crecimiento fetal.

Objetivos:

CONFIRMAR LA VIABILIDAD DEL EMBARAZO

Aproximadamente, en el 1% de las mujeres que concurren a realizarse esta ecografía, se constata que el embarazo se detuvo, en general, varias semanas antes sin producir ningún síntoma. En estos casos, le brindamos a la pareja un asesoramiento detallado de las posibles causas así como de las opciones para reducir las chances de que esto vuelva ocurrir en un próximo embarazo.

FECHAR EL EMBARAZO CON EXACTITUD

Esto es particularmente importante para mujeres que no recuerda la fecha de última menstruación, tienen ciclos irregulares o que quedaron embarazadas mientras tomaban anticonceptivos hormonales o estaban amamantando. Midiendo la longitud del bebé (LCN), podemos calcular con exactitud la edad del embarazo y estimar una fecha probable de parto. Esta, es una forma más precisa de fechar el embarazo que a partir de la última menstruación, aún en mujeres de ciclos regulares.

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE EMBARAZO MÚLTIPLE

Aproximadamente, el 2% de las concepciones naturales y el 10% de las obtenidas a través de técnicas de reproducción asistida, resultan en embarazos múltiples. La ecografía de las 11-14 semanas es útil para identificar si los bebés comparten o no el saco amniótico y la placenta, lo cual pude generar problemas en el embarazo. En tales casos, recomendaremos un seguimiento especial para estos embarazos.

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE MALFORMACIONES FETALES

En aproximadamente, el 1% de los embarazos, el bebé tiene una malformación mayor que puede ser detectada en la ecografía de las 11-14 semanas. Estas anomalías pueden ser severas pero, en muchos casos, es posible tratarlas mediante cirugía antes o después del nacimiento del bebé. Ante el diagnóstico de un defecto congénito mayor, nuestro equipo le explicará en detalle de qué se trata y cuáles son las opciones terapéuticas.

EVALUAR EL RIESGO DE SÍNDROME DE DOWN Y OTRAS ENFERMEDADES CROMOSÓMICAS

La evaluación combinada de características ecográficas tales como el grosor de la piel de la nuca, el tamaño del hueso nasal, el flujo del corazón y el hígado del bebé, junto con las concentraciones de dos hormonas de la placenta en la sangre materna, permiten identificar al pequeño grupo de embarazadas con un riesgo aumentado de tener un bebé con enfermedad cromosómica. Estas pacientes, pueden optar por realizar estudios genéticos prenatales más precisos. En la mayoría de los casos, el resultado de este test tranquilizará a los padres respecto de la muy baja probabilidad de que su bebé tenga alguna de esas patologías.

Actualmente el método más efectivo de screening del síndrome de down se basa en la combinación de:

• Edad materna.
• Ecografía entre las semanas 11-13 de embarazo:
  • Medir el grosor líquido detrás de la nuca del feto (translucencia fetal).
  • Examinar la nariz y el paladar fetal.
  • Determinar la frecuencia cardíaca fetal.
  • Estudiar el flujo a través de la válvula tricúspide del corazón fetal y el ductus venoso.

IDENTIFICAR TEMPRANAMENTE A LAS MUJERES CON MAYOR RIESGO DE DESARROLLAR PREECLAMPSIA GRAVE

La preeclampsia es un tipo de hipertensión arterial que ocurre durante el embarazo y que está relacionada con un desarrollo anormal de la placenta. En los pocos casos que se presenta antes de las 34 semanas, puede ser peligrosa tanto para el bebé como para la embarazada.

Esta complicación es más frecuente en los primeros embarazos y constituye la segunda causa de muerte materna y una de las principales causas de nacimiento prematuro en nuestro país.

La evidencia científica, sugiere que la única forma de prevenir la preeclampsia en embarazos con alto riesgo consiste en identificar a las pacientes antes de las 16 semanas. Esta prueba consiste en la medición de la tensión arterial en forma estandarizada y automatizada, la resistencia en ambas arterias uterinas mediante doppler (durante la ecografía) y la determinación de hormonas placentarias entre las 10 – 14 semanas.

Las pacientes con alto riesgo pueden beneficiarse con tratamientos profilácticos que reducen a la mitad el riesgo a desarrollar pre eclampsia e insuficiencia placentaria.

El denominado scan o nivel II, es una ecografía obstétrica que tiene tres indicaciones precisas y debe ser realizada atendiendo tres condiciones básicas:

Indicaciones

1) Intentar confirmar o descartar la presencia de alteraciones estructurales sospechadas con ecografía previa.
2) Evaluar a un feto que tiene alto riesgo de malformaciones, generalmente, por antecedentes heredofamiliares.
3) Screening de Parto Prematuro.

Condiciones

Este estudio debe ser efectuado:
1) Por un operador con formación específica y experiencia en ecografía fetal.
2) Con un equipo de alta resolución.
3) Con tiempo suficiente.

La tasa detección ecográfica global de malformaciones congénitas, en una población no seleccionada, es del 30%. El scan se realiza sólo a poblaciones seleccionadas, alcanzando en estas una tasa de detección global cercana al 60 %.

Esta ecografía consta de 2 partes:

1. Una ecografía que se realiza a través del abdomen de la embarazada para examinar al bebé y la placenta.
2. Una ecografía transvaginal para examinar el cuello uterino (cérvix) y el flujo sanguíneo hacia la placenta.

El scan se puede realizar a cualquier edad gestacional. Sin embargo, se recomienda su práctica en la semana 22 porque, entre otros motivos, el, estructuralmente, se está terminando de formar y la osificación, todavía, no dificulta la evaluación. Además, la relación de volúmenes entre el feto y el líquido amniótico es óptima como ventana acústica.

Se debe tener en cuenta que existen entidades que se expresan tardíamente como, por ejemplo, la acondroplasia heterocigota y algunas hernias diafragmáticas. Para su diagnóstico, es imprescindible una ecografía obstétrica convencional en el tercer trimestre, como complemento del scan. Por motivos similares, el scan precoz que forma parte de la prueba de Translucencia Nucal entre las 11 y 13.6 semanas, debe ser seguido de un scan anatómico detallado fetal en la semana 22.

Uno de los problemas, más graves, durante el embarazo es el nacimiento prematuro del bebé, especialmente, si se produce antes de las 34 semanas. Esto ocurre en 1 de cada 200 embarazos, y si bien, la mayoría de los bebés prematuros sobreviven y se desarrollan normalmente, algunos presentan importantes secuelas o aún morir.

La mejor forma de determinar si una embarazada tiene alto riesgo de experimentar un parto prematuro consiste en medir la longitud del cuello uterino (llamado cérvix) mediante una breve ecografía transvaginal. No es un estudio doloroso y no representa riesgo alguno para la madre y/o el bebé.

Si encontramos que el cuello uterino se encuentra acortado, realizaremos un seguimiento especial de su embarazo y le ofreceremos distintas opciones terapéuticas tendientes a prolongar el mismo.

Somos uno de los grupos pioneros en la implementación de este screening en forma rutinaria durante la semana 22 en nuestra ciudad.

Screening de Cardiopatías Fetales

Es un estudio realizado durante el embarazo para evaluar el corazón de un bebe intraútero. Se utiliza el mismo ecógrafo pero con operadores entrenados en la visualización del corazón fetal, empleando transductores y programas específicamente destinados a la valoración cardiaca.

El screening de cardiopatías fetales puede ayudar a detectar cardiopatías, facilitando el asesoramiento médico por un equipo interdisciplinario, que permita la información y contención de la familia que va a recibir un niño con éste tipo de problemas. Esto ha representado un beneficio importante en el tratamiento postnatal y en la sobrevida de bebes con defectos cardíacos congénitos.

¿Cuál es el momento ideal para la realización de este tipo de estudio?

El corazón puede comenzar a examinarse entre las semanas 14 a 16 pero debido al tamaño fetal aún pueden quedar dudas en éste período. Entre las semanas 18 a 23 podremos observar el corazón fetal en forma totalmente desarrollada, evaluar sus funciones y flujos de manera adecuada. Las condiciones de visualización se mantienen hasta la semana 28 aproximadamente, dependiendo de cada caso. Si el examen se realiza posteriormente hay ciertas limitaciones producto de interferencias acústicas de las costillas y columna vertebral, posición fetal y menor proporción de líquido amniótico.

¿Cuándo se recomienda realizar una ecografía fetal?

• Sospecha de anomalía en ecografía obstétrica de rutina.
• Incremento de la translucencia nucal (TN).
• Anomalías fetales extra cardíacas o cromosomopatía.
• Polihidramnios o hidropesía fetal.
• Arritmia cardiaca fetal.
• Antecedentes familiares de cardiopatías congénitas en progenitores y/o hermanos.
• Otras alteraciones fetales con repercusión cardiaca como infecciones (rubéola, parvovirus, SIDA), fístulas arteriovenosas, etc.
• Antecedentes maternos de diabetes, fenilcetonuria, enfermedades del colágeno (lupus eritematoso sistémico), ingestión de medicamentos (anticonvulsivantes, litio, barbitúricos), adicciones maternas (drogas, abuso de alcohol).

El estudio con ecodoppler color es un examen seguro y no invasivo en la valoración de la circulación materno fetal.

Es un método que nos a permite conocer los cambios patológicos producidos en el feto en diferentes patologías, tanto maternas como fetales, permitiendo actuar de la manera temprana y así reducir los índices de morbi-mortalidad materno fetal.

Doppler Materno

Se realiza a través del estudio de las arterias uterinas. Se utiliza como prueba de screening y seguimiento de patologías derivadas de la mala invasión trofoblástica (formación placentaria) al miometrio las cuales son: trastornos hípertensivos, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), resultado perinatal adverso, muerte fetal, trombofilia y embarazo.

Doppler Fetal

Se realiza a través del estudio de las arterias umbilicales, cerebral media, vena umbilical y ductus venoso del feto: nos permite la correcta evaluación de la homeostasis fetal ya que en presencia de determinadas patologías no detectadas en el feto se producen una cascadas de eventos que pueden terminar en hipoxemia-acidosis-distress en el parto o muerte fetal.

Otras utilidades del doppler es su utilización como predictor de enfermedades hipertensivas del embarazo, el seguimiento de las alteraciones hemodinámicas en embarazos monocoriales y en la valoración de la anemia fetal.

La resonancia magnética (RM) fetal es una valiosa técnica complementaria de la ecografía prenatal, útil en la detección y caracterización de anomalías del desarrollo fetal.

Es una técnica útil en la valoración del cerebro y columna fetal. Ayuda a estudiar el desarrollo cerebral fetal y se puede realizar un diagnóstico precoz de las anomalías congénitas.

La imagen de RM muestra gran resolución de contraste y permite diferenciar mejor que la ecografía entre hallazgos normales y patológicos. Además, algunas malformaciones cerebrales o lesiones destructivas ocultas en la ecografía prenatal pueden ser detectadas por RM.

La RM es un método complementario a la ecografía que ayuda a establecer el pronóstico y el manejo perinatal, en tanto permite detectar anomalías ocultas hasta en un 50% de los casos, para determinadas indicaciones.

La RM fetal tiene varias ventajas sobre la ecografía perinatal:

• Mejora la resolución espacial (gracias al empleo de antenas receptoras con multicanales y estudios con imagen en paralelo).
• Permite visualizar directamente ambos lados del cerebro.
• Valora con más detalle el desarrollo cerebral, incluyendo la directa visualización de la formación cortical y patrón de sulcación, extremadamente difícil y a veces imposible por US.

¿Cuándo se recomienda realizar una Resonancia Magnética Fetal?

• Patologías pulmonares fetales: MAQ, secuestro pulmonar.
• Patologías neurológicas fetales: holoprosencefalia, agenesia de cuerpo calloso.
• Hernia diafragmática fetal.
• Acretismo placentario.